滞在先（ホームステイ・学生寮）手配アンケート

アフィニティを通じて海外留学をお申し込みいただいた方専用アンケートです。お申し込みを検討中の方はこちらからお気軽にご連絡ください。

アスタリスク（*）のある項目は必須です。質問をご確認の上、可能な限り正確にご回答ください。

お名前 *

お名前（ローマ字）*

年齢 *

アンケート

① アレルギーはありますか？

NOYES
YESの場合は詳細をお知らせください。

② 食事制限はありますか？

NOYES
アレルギー以外について、宗教上の理由や、その他好き嫌いなど何かあればお知らせください。

③ 学校に申告しておくべき持病や投薬はありますか？

NOYES
YESの場合は持病名及び、今使っている薬、持参する薬の詳細をお知らせください。

④ お酒はのみますか？

NOYES

⑤ タバコは吸いますか？

※ 一般的に、YESをご選択いただいた場合でも、喫煙は屋外でのみ可能です。
NOYES

⑥ 何か特別に、学校にリクエストをすることがあれば詳細をお知らせください。 *

※ ない場合は、「特になし」とご記入ください。

⑦ 趣味はありますか？ *

⑧ Tell Us Little Bit About You/あなたの性格について少し教えて下さい。

※ 複数選択可
Shy and quiet（シャイでおとなしい）Dependent（依存心が強い）Friendly（親しみやすい）Conservative（保守的）Adventurous and carefree（冒険的で気まま）Adaptable and flexible（適応性があり柔軟性がある）Independent（自立している）Sociable（社交的）Talkative（おしゃべり好き）Sensitive（感受性が強い）Intellectual and Studious（知的で勉強熱心）Neat and tidy（きちんとしている）Open minded（オープンマインド）

⑨ あなたの英語力はどのレベルだと思いますか？（英語圏以外の国に留学される方は、留学先の言語レベル）

※ 入学前に、学校でクラス分けのテストが実施されます。
Beginner（初級）Elementary（初中級）Lower Intermediate（中下級）Intermediate（中級）Higher Intermediate（中上級）Advanced（上級）

⑩ 学校手配の空港送迎を希望されますか？

※ 送迎代金は、通われる学校によって異なります。
不要片道往復

パスポートの画像添付

顔写真ページ（見開き）をスキャンまたは撮影したJPEG画像ファイルを添付してください。*

現住所について

渡航前に現住所から引っ越しをする予定がありますか？

NOYES

キャンセルポリシーについて

学校の利用規約を、別途添付ファイルで送付いたしました。必ず利用規約をご確認の上、ご回答ください。

留学先の学校名 * 上記学校の規約に同意します *
同意の日付 * 署名 *

アレルギー、持病等のリクエストを除き、その他の項目は、あくまでも希望として学校に申告する内容となり、確約するものではございません。予めご了承ください。
学校がご希望を考慮し、就学に適した滞在先を手配いたします。
学校代金のお支払いについて、学校への支払時期は、入学日３ヶ月前を一つの目安にご案内いたします。お客様のご都合により、お支払い時期の変更を希望される場合には、担当カウンセラーにご相談ください。
ビザ申請が必要な場合、お支払いの時期が異なる場合もございますので、ご不明な場合には、担当カウンセラーにご相談ください。
学校によって、授業風景、アクティビティの様子を撮影、SNSやウェブサイトで掲載される場合がございます。ご心配な方は担当カウンセラーにご相談ください。

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