オンラインサポートお申し込みフォーム お申込みサポート・プランをお選びください。*お選び下さい学生ビザ（提携校）ミニマムプラン学生ビザ（提携校）リーズナブルプラン学生ビザ（提携校）フルサポート学生ビザ（大学付属・専門学校）ミニマムプラン学生ビザ（大学付属・専門学校）リーズナブルプラン学生ビザ（大学付属・専門学校）フルサポート3ヵ月未満短期留学 ミニマムプラン3ヵ月未満短期留学 リーズナブルプラン3ヵ月未満短期留学 フルサポートワーキングホリデー ミニマムプランワーキングホリデー リーズナブルプランワーキングホリデー フルサポートその他 ミニマムプラン（ビザの種類を下にご記入下さい）その他 リーズナブルプラン（ビザの種類を下にご記入下さい）その他 フルサポート（ビザの種類を下にご記入下さい）大学・大学院進学 リーズナブルサポート大学・大学院進学 フルサポート大学・大学院進学 編入サポート小中高サポート 1ヶ月まで小中高サポート 3ヶ月まで小中高サポート 6ヶ月まで小中高サポート 6ヶ月以上ドイツ大学・大学院進学のプリチェックサービス大学入学共通テスト受験科目案内ダブルサポートプランお申し込みの国を選択してください*お選び下さいイギリスフランスドイツカナダイタリアアメリカアイルランドニュージーランドオーストラリアマルタフィリピンマレーシアその他渡航予定期間*2022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年123456789101112月〜20212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年123456789101112月担当カウンセラー（任意）オプションサポートビザ申請サポート（20000円+税）＊リーズナブル・フルサポートには含まれていますお名前 * お名前（ローマ字）パスポートと同じ半角英数字でご記入下さい*郵便番号*現住所*電話番号携帯番号*メールアドレス*生年月日*半角英数でYYYY/MM/DD/ のようにご記入ください年齢---12歳以下13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳61歳62歳63歳64歳65歳以上性別*女性男性国籍*出生地*県名、あるいは国外の方は国名をご記入くださいパスポート番号パスポート有効期限職業*勤務先または在籍中の学校名習得したい言語*お選びください英語フランス語ドイツ語その他現在の語学レベル（自己評価）*お選びください入門初級中級上級以上目標とする語学レベル*お選びください入門初級中級上級以上学習方法お選びください自己学習学校留学大学過去の留学経験その他なし試験試験名およびレベルをご記入ください学歴*お選びください高校専門学校大学その他職歴職業 / 勤務地 / 勤務期間 / 業務内容をご記入ください 留学中の緊急連絡先（日本）*名前 / ふりがな / 申込者との続柄 / 住所 / 電話番号 / Eメール をご記入ください備考/ご質問などありましたらお知らせください。アフィニティを知ったきっかけ---サーチエンジン（Google）サーチエンジン（Yahoo Japan)サーチエンジン（上記以外）ツイッターフェイスブックその他のソーシャルメディア雑誌広告友達、お知り合い、家族などからの口コミウェブリンクその他以下参加者が20歳未満の方の場合には保護者様がご入力ください。保護者様同意（参加者が20歳未満の場合必須）※同意する保護者様のメールアドレス（参加者が20歳未満の場合必須）※*必須項目「約款への同意 4ページ〜5ページ」に同意する同意する お申し込みについて（株式会社アフィニティ参加約款） ドイツ留学の方はこちらお申し込みについて（株式会社アフィニティドイツ留学参加約款） *パスポートについて：滞在期間＋6ヶ月以上の残存期間がない場合には、必ず担当カウンセラーまでご相談ください確認しました *必須項目「個人情報の取り扱い」に同意する同意する 個人情報の取り扱いについて
